各介護サービス事業所の指定・更新及び各種届出の際には、下記の書類をダウンロードし、下田市市民保健課介護保険係または下田市地域包括支援センターへ提出してください。
　

令和6年4月から様式が変わります

　介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式（令和5年12月19日厚生労働省告示第331号）が示されました。
　令和6年4月からこちらの新様式をご使用ください。

地域密着型（介護予防）・居宅介護支援・介護予防支援指定申請書、変更届出書等

　・地域密着型（介護予防）・居宅介護支援・介護予防支援申請書等(xlsx 349kb)
　・地域密着_付表第二号（三）チェックリスト（地域密着型通所介護）(xlsx 22kb)
　・地域密着_付表第二号（四）チェックリスト（（介護予防）認知症対応型通所介護）(xlsx 25kb)
　・地域密着_付表第二号（六）チェックリスト（（介護予防）小規模多機能型居宅介護）(xlsx 30kb)
　・地域密着_付表第二号（七）チェックリスト（（介護予防）認知症対応型共同生活介護）(xlsx 30kb)
　・地域密着_付表第二号（十一）チェックリスト（居宅介護支援）(xlsx 28kb)
　・地域密着_付表第二号（十二）チェックリスト（介護予防支援）(xlsx 27kb)
　・2-3_標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護(xlsx 311kb)
　・2-3_標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護(xlsx 223kb)
　・2-3_標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護(xlsx 222kb)
　・2-3_標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護(xlsx 313kb)
　・2-3_標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援(xlsx 104kb)
　・2-3_標準様式1_12_勤務表_汎用(xlsx 138kb)
　・2-3_標準様式2_管理者経歴書(xlsx 17kb)
　・2-3_標準様式3_平面図(xlsx 12kb)
　・2-3_標準様式4_設備等一覧表(xlsx 13kb)
　・2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(xlsx 11kb)
　・2-3_標準様式6_誓約書(xlsx 25kb)
　・2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(xlsx 11kb)

総合事業指定申請書、変更届出書等

　・総合事業サービス申請書等(xlsx 135kb)
　・総合事業_付表第三号（一）チェックリスト（訪問型サービス）(xlsx 24kb)
　・総合事業_付表第三号（二）チェックリスト（通所型サービス）(xlsx 23kb)
　・3-3_標準様式1-1 勤務表　訪問型サービス(xlsx 108kb)
　・3-3_標準様式1-2 勤務表　通所型サービス(xlsx 311kb)
　・3-3_標準様式2　平面図(xlsx 12kb)
　・3-3_標準様式3　設備等一覧表(xlsx 13kb)
　・3-3_標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(xlsx 11kb)
　・3-3_標準様式5_誓約書(xlsx 13kb)

1　提出書類チェックリスト

　（1）新規指定・指定更新時
　・指定・更新申請必要書類（地域密着型通所介護）(xlsx 16kb)
　・指定・更新申請必要書類（認知症対応型通所介護）(xlsx 16kb)
　・指定・更新申請必要書類（小規模多機能型居宅介護）(xlsx 17kb)
　・指定・更新申請必要書類（認知症対応型共同生活介護）(xlsx 17kb)
　・指定・更新申請必要書類（居宅介護支援）(xlsx 15kb)
　・指定・更新申請必要書類（総合事業通所介護）(xlsx 16kb)
　・指定・更新申請必要書類（総合事業訪問介護）(xlsx 16kb)

　（2）変更届出時
　・変更届出に係る添付書類例（地域密着型サービス）(xlsx 16kb)
　・変更届出に係る添付書類例（居宅介護支援）(xlsx 14kb)

2　指定・更新申請書

　（1）新規指定、指定更新申請（居宅介護支援）
　 ・指定申請書（居宅介護支援）(docx 20kb)
　・指定更新申請書（居宅介護支援）(docx 19kb)
※　新規指定の場合は、事前に介護保険係までお問い合わせください。
※　更新申請の場合は、有効期間満了の1か月前までに書類を提出してください。

　（2）新規指定、指定更新申請（地域密着型サービス）
　 ・指定申請書（地域密着型サービス）(docx 23kb)
　・指定更新申請書（地域密着型サービス）(docx 24kb)
※　新規指定の場合は、事前に介護保険係までお問い合わせください。
※　更新申請の場合は、有効期間満了の1か月前までに書類を提出してください。

　（3）新規指定、指定更新申請（介護予防・日常生活支援指定事業者）
　・介護予防・日常生活支援指定事業者（指定、指定更新）申請書(rtf 138kb)
※　更新申請の場合は、有効期間満了の1か月前までに書類を提出してください。

3　変更・廃止・休止・再開届出書

　（1）変更届出書
　・変更届出書（地域密着型サービス）(docx 18kb)
　・変更届出書（居宅介護支援）(docx 18kb)
　※　変更のあった日から10日以内に書類を提出してください。
　（2）廃止・休止・再開届出書
　・廃止・休止・再開届出書（地域密着型サービス）(docx 17kb)
　・廃止・休止・再開届出書（居宅介護支援）(docx 17kb)
　※　廃止・休止の場合は1か月前まで、再開した場合は10日以内に書類を提出してください。

4　付表　

　・付表（地域密着型通所介護）(xls 92kb)
　・付表（認知症対応型通所介護）(xls 59kb)
　・付表（小規模多機能型居宅介護）(xls 48kb)
　・付表（認知症対応型共同生活介護）(xls 37kb)
　・付表（居宅介護支援）(xls 32kb)
　・付表（介護予防・日常生活支援総合事業　総合事業訪問介護）(rtf 196kb)
　・付表（介護予防・日常生活支援総合事業　総合事業通所介護）(rtf 203kb)

5　添付書類

　・参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(xlsx 18kb)
　・参考様式2　経歴書(xlsx 45kb)
　・参考様式3　平面図(xls 25kb)
　・参考様式4　設備・備品等一覧表(xlsx 12kb)
　・参考様式5　利用者からの苦情処理(doc 29kb)
　・参考様式6　サービス提供実施単位一覧表(xlsx 18kb)
　・参考様式7-1誓約書（地域密着型：介護のみ）(doc 31kb)
　・参考様式7-2誓約書（地域密着型：予防含む）(doc 32kb)
　・参考様式7-3誓約書（居宅介護支援）(doc 31kb)
　・参考様式8　介護支援専門員名簿(xls 65kb)

6　人員基準チェックリスト

　・人員基準チェックリスト（地域密着型通所介護）(xlsx 40kb)
　・人員基準チェックリスト（認知症対応型通所介護）(xlsx 41kb)
　・人員基準チェックリスト（小規模多機能型居宅介護）(xlsx 23kb)
　・人員基準チェックリスト（認知症対応型共同生活介護）(xlsx 27kb)
　・人員基準チェックリスト（居宅介護支援）(xlsx 23kb)

7　介護給付費関係

　
　・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(xls 74kb)
　・（別紙一式）介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について【令和６年４月】(xlsx 435kb)
　・（別紙一式）介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について【令和６年６月】(xlsx 373kb)
　・【R4.10月以降】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型）(xls 477kb)
　・【R4.10月以降】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）(xlsx 102kb)
　・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書、体制等状況一覧表(xls 65kb)
　・介護給付費請求取下げ申立書(xls 41kb)
　・介護予防・日常生活支援総合事業請求取下げ申立書(xls 37kb)
　・過誤申立事由コード表(pdf 339kb)
　※　介護給付費請求取下げ申立書、介護予防・日常生活支援総合事業費請求取下げ申立書は、毎月10日までに提出してください。（郵送可）
　・（様式）短期入所サービス特例利用事前承認願(xls 14kb)
　※　ケアプラン（1～3表）、サービス利用票を添付の上、認定有効期間の半数を超えると思われる月の前月末日までに提出してください。

8　その他

　・事故報告様式(xlsx 23kb)
　・令和5年度後期分　特定事業所集中減算に関する届出書(xls 183kb)　
　・（別紙様式２）処遇改善計画書（令和６年度）(xlsx 1,049kb)
　・（別紙様式４）変更届出書(xlsx 18kb)
　・（別紙様式６）（小規模事業者用）処遇改善計画書（令和６年度）(xlsx 846kb)
　・（別紙様式７）（加算未策定事業者用）処遇改善計画書・実績報告書（令和６年度）(xlsx 186kb)
　・【記入例】別紙様式２（処遇改善計画書）(xlsx 1,053kb)
　・【記入例】別紙様式６（小規模事業者用・計画書）(xlsx 850kb)
　・【記入例】別紙様式７（加算未算定事業者用・計画書・実績報告書）(xlsx 187kb)
　・移行先検討・補助シート(xlsx 79kb)
　・【様式】介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善実績報告書（令和４年度）(xlsx 181kb)