誓約書
　　　　年度に下田市がけ地近接危険住宅移転事業補助金交付要綱に基づき補助金を受けて移転事業を行う下記の跡地については、今後下田市の指導に従い事業の目的に沿った適正な管理を行うことを誓約します。
記
１　所在地　　　静岡県下田市　　　　　　　　
面　積　　　　　　　　　　平方メートル

２　跡地利用計画

　　　　年　　月　　日
土地所有者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
下田市長　様
備考　この同意書の印は、実印を用いてください。