Title: 一太郎 10/9/8 文書
Author: 総務課
Last saved by: 笹本 瑞希
Company: 下田市役所

| 受付番号 | ※

介護予防・日常生活支援指定事業者

指定
指定更新

申請書

年　　月　　日　
　　下田市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　名称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　 　印　

　　第１号事業者に係る指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
| 事業所所在市町村番号 | ※

申請者

主たる事務所の所在地

（郵便番号　　　―　　　）
　　　　　県　　　　市・郡

| | （ビルの名称等）
| フリガナ |
| 名称 |
| 連絡先 | 電話番号 | | FAX番号 |
| 法人の種別 | | 法人所轄庁 |
| 代表者の職名・氏名・生年月日 | 職名 | | フリガナ | | 生年月日 | 年　月　日
| | | | 氏名 | | |
| 代表者の住所 | （郵便番号　　　―　　　　） 　　　　　県　　　　　市・郡

指定を受けようとする事業所の種類

事業所等の所在地

（郵便番号　　　―　　　　）
　　　　　県　　　　　市・郡

| 同一所在地において行う事業の種類 | 指定又は更新事業 | 指定申請をする事業の事業開始予定年月日 | 更新申請をする事業の指定有効期間満了日 | 様式
| 総合事業訪問介護 | | 年　月　日 | 年　月　日 | 付表１
| 総合事業通所介護 | | 年　月　日 | 年　月　日 | 付表２
介護保険事業者番号 | | | | | | | | | | | （既に指定を受けている場合）
指定を受けている 他市町村名 | | 医療機関コード等 | | | | | | |
指定又は更新を受けようとする期間 | | ６年
　(注)
　　１　※印の欄には、記入しないでください。
　　２　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、社会福祉法人、医療法人、一般社団法人、公益社団法人、一般財団法人、株式会社、有限会社等の別を記入してください。
３　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記入してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏面）

　　４　「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に○印を付けてください。
　　５　「指定申請をする事業開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記入してください。
　　６　「更新申請をする事業の指定有効期間満了日」欄は、今回の更新申請に係る事業の現在受けている指定の有効期間満了日を記載してください。
　　７　保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。
　　８　「指定又は更新を受けようとする期間」欄は、該当する欄に○印を付け、６年未満の期間を選択する場合は、希望する有効期間満了日を記載してください。