共通市章

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介護保険負担限度額認定申請書

申請書名
介護保険負担限度額認定申請書(表)(pdf 40kb)
介護保険負担限度額認定申請書(同意書)裏面(pdf 141kb)
記入例案(pdf 50kb)
内容
市町村民税世帯非課税等の低所得者について、施設サービス・短期入所サービスの食費と居住費に限度額の適用を受ける場合、申請します。
申請書サイズ
A4
手数料
無料
受付窓口
下田市役所西館1階4番窓口 市民保健課介護保険係窓口
必要なもの
申請者の印鑑(認印で可)、通帳の写し等、個人番号の確認書類、身元確認書類(※代理の場合、代理権確認書類、代理人の身元確認書類も必要)
※通帳の写し等の書類の詳細については、こちらをご覧ください。
介護保険負担限度額認定申請のご案内_HP用_(pdf 22kb)
受付期間
随時
注意事項
申請書・同意書・通帳の写し等を、窓口に提出してください。
要件に該当することが確認できましたら、負担限度額認定証を発行します。(後日郵送になる場合もあります。)
受付時間午前8時30分から午後5時15分まで(平日)
お問合せ
415−8501 静岡県下田市東本郷1丁目5番18号
下田市役所市民保健課介護保険係 電話0558(22)2077
 更新日:2017/02/22
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このページに関するお問い合わせ: 市民保健課介護保険係: 下田市東本郷1-5-18: Tel 0558-22-2077: Email shiminhoken@city.shimoda.shizuoka.jp