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介護保険 要介護・要支援認定申請書

申請書名要介護・要支援認定申請書(新規、更新)(pdf 63kb)
内容要介護認定を受ける場合、申請します(新規、更新用)。
申請書サイズA4
手数料無料
受付窓口下田市役所西館1階4番窓口 市民保健課介護保険係
必要なもの本人の印鑑(認印で可)、介護保険被保険者証、介護保険認定調査場所・立会人・連絡先記入票、主治医意見書作成のための問診票(入院、入所中は不要)、医療保険の被保険者証(40-64歳の場合必要)、個人番号の確認書類、身元確認書類
(※代理の場合、代理権確認書類、代理人の身元確認書類も必要)
受付期間新規申請は随時。更新申請は、認定有効期間満了日の60日前から満了日まで。
注意事項
受付時間午前8時30分から午後5時15分まで(平日)
お問合せ〒415-8501 静岡県下田市東本郷1丁目5番18号
下田市役所市民保健課介護保険係 電話0558(22)2077
 更新日:2017/02/22
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このページに関するお問い合わせ: 市民保健課介護保険係: 下田市東本郷1-5-18: Tel 0558-22-2077: Email shiminhoken@city.shimoda.shizuoka.jp