共通市章

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市外での接種(相互乗入れ)申請について

下田市では、定期予防接種は集団接種で実施しています。
しかし、病気などの理由によりかかりつけ医が市外にある場合などは、市外での医療機関で公費負担による定期予防接種を受けることが出来ます。
接種を希望する場合には、下田市から医療機関あての依頼書が必要です。
ご希望の場合には、接種される1週間前までに市民保健課健康づくり係(5番窓口)で事前に申請をしてください。

対象者
下田市に住民票を有する者で、次のいずれかの理由により市外の医療機関での定期予防接種を希望し、事前に下田市が発行する「予防接種依頼書」の交付を受けている者
・かかりつけ医が市外にある者
・里帰り出産・離婚調停中などの理由により、市外に事実上居住する者
・市外施設への入所などの理由により市外に事実上居住する者
・その他市長がやむを得ない特別な理由があると認める者

手続きの流れ
(1)定期予防接種の対象年齢であるか確認する
(2)接種する予防接種の種類・回数・医療機関を決める
(3)様式1予防接種依頼書交付願(静岡県内)を市民保健課に提出する
(4)「予防接種依頼書」、「予診票」、「請求書」の交付を受ける
(5)「予防接種依頼書」、「予診票」、「請求書」、「母子手帳」を医療機関に提出し予防接種を受ける
(6)接種終了後、医療機関から市民保健課に「予診票」「請求書」が提出される
(7)審査の上、市民保健課から医療機関に接種料金を支払う

申請書などのダウンロードはこちら
様式1予防接種依頼書交付願(静岡県内)(pdf 98kb)
記載例(pdf 112kb)
 更新日:2015/09/30
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このページに関するお問い合わせ: 市民保健課健康づくり係: 下田市東本郷1−5−18: Tel 0558-22-2217: Email shiminhoken@city.shimoda.shizuoka.jp