共通市章

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県外における子供の予防接種と接種費要の助成について

 下田市では、静岡県外の医療機関で予防接種を受ける場合、下記に該当する者を対象に予防接種費用を下田市で定める範囲内で助成します。
*県外の医療機関で予防接種を受ける場合は、事前に定期予防接種依頼書発行申請(様式1)が必要になりますので、市民保健課健康づくり係窓口で手続きを行ってください。

対象者 
下田市に住民票を有し、次のいずれかの理由により県外の医療機関での定期予防接種を希望し、事前に下田市が発行する「予防接種依頼書」の交付を受けている者。
・里帰り出産・離婚調停中などの理由により、県外に事実上居住する者
・県外施設への入所などの理由により県外に事実上居住する者
・その他市長がやむを得ない特別な理由があると認める者

手続きの流れ
(1)滞在先の市町村で、定期予防接種ができる医療機関を確認する
(2)「定期予防接種依頼書発行申請書」様式1を下田市市民保健課に提出する
(3)「定期予防接種依頼書」「予診票」の交付を受ける
(4)「予防接種依頼書」「予診票」「母子手帳」を医療機関に提出し、予防接種を受ける
   ※接種費要は、一旦自己負担して頂きます
(5)接種後、医療機関で次のものを受け取ります
   ・医療機関が発行した「領収書」
   ・「予診票」
   ・予防接種の記録が記載された「母子手帳」
(6)下記の書類を添えて、「県外における定期予防接種費要助成金交付申請書」様式2
   市民保健課へ提出して下さい
   ・医療機関が発行した「領収書」
   ・「予診票」
   ・予防接種の記録がされた母子手帳
   ・「通帳の写し」
   ・「印鑑」(認印)
(7)診査の上、予防接種費用の助成決定後に申請者に通知を行い、指定の口座へ振り込みます

注意事項
・「定期予防接種依頼書」の交付を受けずに、予防接種を受けた場合は助成金の交付はできません
・助成金の額は、下田市が設定している上限額を超えない範囲とする(超えた金額については、自己負担となります)

申請書などのダウンロードこちら
様式 第1号(pdf 86kb)
様式 第2号(pdf 119kb)

 更新日:2015/09/30
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このページに関するお問い合わせ: 市民保健課健康づくり係: 下田市東本郷1−5−18: Tel 0558-22-2217: Email shiminhoken@city.shimoda.lg.jp